Tradicionalno, edukatori su podučavali fizički pregled (FI) nove medicinske pripravnike (specijalizante), uprkos izazovima sa regrutovanjem i troškovima, kao i izazovima sa standardizovanim tehnikama.
Predlažemo model koji koristi standardizirane timove instruktora pacijenata (SPI) i studenata medicine četvrte godine (MS4) za podučavanje fizičkog vaspitanja studentima predmedicinskih studija, koristeći u potpunosti prednosti kolaborativnog i vršnjački potpomognutog učenja.
Ankete među studentima pred-službe, MS4 i SPI pokazale su pozitivne percepcije programa, pri čemu su studenti MS4 prijavili značajna poboljšanja u svom profesionalnom identitetu kao edukatori. Uspjeh studenata pred-službe na proljetnim ispitima kliničkih vještina bio je jednak ili bolji od učinka njihovih kolega prije programa.
SPI-MS4 tim može efikasno podučiti početnike mehanici i kliničkim osnovama fizičkog pregleda početnika.
Novi studenti medicine (studenti predmedicine) uče osnovni fizički pregled (FI) na početku medicinskog fakulteta. Održavaju časove fizičkog vaspitanja za učenike pripremnih škola. Tradicionalno, korištenje nastavnika također ima nedostatke, naime: 1) skupi su; 3) teško ih je zaposliti; 4) teško ih je standardizirati; 5) mogu se pojaviti nijanse; propuštene i očigledne greške [1, 2] 6) Možda nisu upoznati s metodama podučavanja zasnovanim na dokazima [3] 7) Mogu smatrati da su vještine podučavanja fizičkog vaspitanja nedovoljne [4];
Uspješni modeli treninga vježbanja razvijeni su korištenjem stvarnih pacijenata [5], studenata medicine završnih godina ili specijalizanata [6, 7] i laika [8] kao instruktora. Važno je napomenuti da svi ovi modeli imaju zajedničko to što se učinak učenika na časovima fizičkog vaspitanja ne smanjuje zbog isključenja učešća nastavnika [5, 7]. Međutim, laičkim edukatorima nedostaje iskustva u kliničkom kontekstu [9], što je ključno da bi studenti mogli koristiti atletske podatke za testiranje dijagnostičkih hipoteza. Kako bi se pozabavili potrebom za standardizacijom i kliničkim kontekstom u nastavi fizičkog vaspitanja, grupa nastavnika je dodala dijagnostičke vježbe zasnovane na hipotezama u svoju laičku nastavu [10]. Na Medicinskom fakultetu Univerziteta George Washington (GWU), rješavamo ovu potrebu kroz model standardiziranih timova edukatora pacijenata (SPI) i studenata medicine završnih godina (MS4). (Slika 1) SPI je uparen sa MS4 za podučavanje fizičkog vaspitanja pripravnicima. SPI pruža stručnost u mehanici MS4 ispitivanja u kliničkom kontekstu. Ovaj model koristi kolaborativno učenje, što je moćan alat za učenje [11]. Budući da se SP koristi na gotovo svim medicinskim fakultetima u SAD-u i mnogim međunarodnim školama [12, 13], a mnogi medicinski fakulteti imaju programe za studente i nastavnike, ovaj model ima potencijal za širu primjenu. Svrha ovog članka je opisati ovaj jedinstveni SPI-MS4 model timskog sportskog treninga (Slika 1).
Kratak opis MS4-SPI modela kolaborativnog učenja. MS4: Student medicine četvrte godine; SPI: Standardizirani instruktor za pacijente;
Obavezna fizikalna dijagnoza (PDX) na GWU je jedna od komponenti kursa kliničkih vještina iz medicine prije početka prakse. Ostale komponente: 1) Klinička integracija (grupne sesije zasnovane na PBL principu); 2) Intervju; 3) Formativne vježbe OSCE; 4) Klinička obuka (primjena kliničkih vještina od strane ljekara u praksi); 5) Koučing za profesionalni razvoj; PDX radi u grupama od 4-5 pripravnika koji rade u istom SPI-MS4 timu, sastajući se 6 puta godišnje po 3 sata. Veličina grupe je približno 180 studenata, a svake godine između 60 i 90 MS4 studenata se bira kao predavači za PDX kurseve.
Studenti srednje škole 4. razreda prolaze obuku za nastavnike putem našeg naprednog izbornog predmeta TALKS (Teaching Knowledge and Skills), koji uključuje radionice o principima učenja odraslih, nastavnim vještinama i pružanju povratnih informacija [14]. Instruktori programa za podučavanje prolaze kroz intenzivni longitudinalni program obuke koji je razvio naš pomoćnik direktora (JO) Centra za simulaciju CLASS-a. SP kursevi su strukturirani oko smjernica koje su razvili nastavnici, a koje uključuju principe učenja odraslih, stilove učenja te vođenje i motivaciju grupe. Konkretno, SPI obuka i standardizacija se odvijaju u nekoliko faza, počevši od ljeta i nastavljajući se tokom cijele školske godine. Lekcije uključuju kako podučavati, komunicirati i voditi nastavu; kako se lekcija uklapa u ostatak kursa; kako dati povratne informacije; kako provoditi fizičke vježbe i podučavati ih studentima. Da bi se procijenila kompetentnost za program, instruktori programa za podučavanje moraju položiti prijemni ispit koji provodi član SP fakulteta.
MS4 i SPI su također zajedno učestvovali u dvosatnoj timskoj radionici kako bi opisali svoje komplementarne uloge u planiranju i implementaciji nastavnog plana i programa te ocjenjivanju studenata koji ulaze u inicijalnu obuku. Osnovna struktura radionice bila je GRPI model (ciljevi, uloge, procesi i interpersonalni faktori) i Mezirowova teorija transformacijskog učenja (proces, premise i sadržaj) za podučavanje interdisciplinarnih koncepata učenja (dodatno) [15, 16]. Zajednički rad kao ko-nastavnika u skladu je s teorijama socijalnog i iskustvenog učenja: učenje se stvara u društvenim razmjenama između članova tima [17].
PDX nastavni plan i program je strukturiran oko modela Core and Clusters (C+C) [18] za podučavanje fizičkog vaspitanja u kontekstu kliničkog rasuđivanja tokom 18 mjeseci, pri čemu je nastavni plan i program svakog klastera fokusiran na tipične prezentacije pacijenata. Studenti će u početku proučavati prvu komponentu C+C, motorički ispit od 40 pitanja koji pokriva glavne organske sisteme. Osnovni ispit je pojednostavljeni i praktični fizički pregled koji je manje kognitivno zahtjevan od tradicionalnog općeg pregleda. Osnovni ispiti su idealni za pripremu studenata za rano kliničko iskustvo i prihvaćeni su od strane mnogih škola. Studenti zatim prelaze na drugu komponentu C+C, Dijagnostički klaster, koji je grupa H&P zasnovanih na hipotezama, organizovanih oko specifičnih opštih kliničkih prezentacija osmišljenih za razvoj vještina kliničkog rasuđivanja. Bol u grudima je primjer takve kliničke manifestacije (Tabela 1). Klasteri izvlače osnovne aktivnosti iz primarnog pregleda (npr. osnovna auskultacija srca) i dodaju dodatne, specijalizovane aktivnosti koje pomažu u diferencijaciji dijagnostičkih mogućnosti (npr. slušanje dodatnih srčanih zvukova u bočnom dekubitusnom položaju). C+C se predaje tokom perioda od 18 mjeseci, a nastavni plan i program je kontinuiran, pri čemu se studenti prvo obučavaju za otprilike 40 ispita motoričkih funkcija jezgre, a zatim, kada su spremni, raspoređuju se u grupe, od kojih svaka demonstrira kliničku izvedbu koja predstavlja modul organskog sistema. Student iskusi (npr. bol u prsima i otežano disanje tokom kardiorespiratorne blokade) (Tabela 2).
U pripremi za PDX kurs, preddoktorandi uče odgovarajuće dijagnostičke protokole (Slika 2) i fizičku obuku u PDX priručniku, udžbeniku fizičke dijagnostike i objašnjavajućim videozapisima. Ukupno vrijeme potrebno studentima za pripremu za kurs je otprilike 60-90 minuta. To uključuje čitanje Klaster paketa (12 stranica), čitanje Batesovog poglavlja (~20 stranica) i gledanje videa (2-6 minuta) [19]. MS4-SPI tim održava sastanke na dosljedan način koristeći format naveden u priručniku (Tabela 1). Prvo polažu usmeni test (obično 5-7 pitanja) o znanju prije sesije (npr. koja je fiziologija i značaj S3? Koja dijagnoza podržava njegovo prisustvo kod pacijenata sa nedostatkom daha?). Zatim pregledaju dijagnostičke protokole i otklanjaju nedoumice studenata koji ulaze u preddiplomsku obuku. Ostatak kursa su završne vježbe. Prvo, studenti koji se pripremaju za praksu vježbaju fizičke vježbe jedni na drugima i na SPI i daju povratne informacije timu. Na kraju, SPI im je predstavio studiju slučaja o "Malom formativnom OSCE-u". Studenti su radili u parovima kako bi pročitali priču i izveli zaključke o diskriminativnim aktivnostima izvršenim na SPI-ju. Zatim, na osnovu rezultata simulacije fizike, studenti preddiplomskih studija postavili su hipoteze i predložili najvjerovatniju dijagnozu. Nakon kursa, SPI-MS4 tim je procijenio svakog studenta, a zatim proveo samoprocjenu i identificirao područja za poboljšanje za sljedeću obuku (Tabela 1). Povratne informacije su ključni element kursa. SPI i MS4 pružaju formativne povratne informacije u hodu tokom svake sesije: 1) dok studenti izvode vježbe jedni na drugima i na SPI-ju 2) tokom Mini-OSCE-a, SPI se fokusira na mehaniku, a MS4 se fokusira na kliničko razmišljanje; SPI i MS4 također daju formalne pisane sumativne povratne informacije na kraju svakog semestra. Ove formalne povratne informacije se unose u rubriku online sistema za upravljanje medicinskim obrazovanjem na kraju svakog semestra i utiču na konačnu ocjenu.
Studenti koji se pripremaju za praksu podijelili su svoja razmišljanja o iskustvu u anketi koju je proveo Odsjek za procjenu i obrazovna istraživanja Univerziteta George Washington. Devedeset sedam posto studenata dodiplomskog studija se u potpunosti složilo ili se složilo da je kurs fizičke dijagnostike bio vrijedan i uključili su opisne komentare:
„Vjerujem da su kursevi fizikalne dijagnostike najbolje medicinsko obrazovanje; na primjer, kada predajete iz perspektive studenta četvrte godine i pacijenta, materijali su relevantni i potkrijepljeni onim što se radi na nastavi.“
„SPI pruža odlične savjete o praktičnim načinima izvođenja postupaka i daje odlične savjete o nijansama koje mogu uzrokovati nelagodu pacijentima.“
„SPI i MS4 dobro funkcionišu zajedno i pružaju novu perspektivu na nastavu koja je izuzetno vrijedna. MS4 pruža uvid u ciljeve nastave u kliničkoj praksi.“
„Volio bih da se češće sastajemo. Ovo mi je omiljeni dio kursa medicinske prakse i imam osjećaj da prebrzo završava.“
Među ispitanicima, 100% SPI (N=16 [100%]) i MS4 (N=44 [77%]) reklo je da je njihovo iskustvo kao PDX instruktora bilo pozitivno; 91% i 93%, respektivno, SPI i MS4 reklo je da imaju iskustva kao PDX instruktori; pozitivno iskustvo saradnje.
Naša kvalitativna analiza utisaka MS4 o tome šta cijene u svojim iskustvima kao nastavnici rezultirala je sljedećim temama: 1) Implementacija teorije učenja odraslih: motiviranje studenata i stvaranje sigurnog okruženja za učenje. 2) Priprema za podučavanje: planiranje odgovarajuće kliničke primjene, predviđanje pitanja pripravnika i saradnja u pronalaženju odgovora; 3) Modeliranje profesionalizma; 4) Prevazilaženje očekivanja: rani dolazak i kasni odlazak; 5) Povratne informacije: davanje prioriteta pravovremenim, smislenim, potkrepljujućim i konstruktivnim povratnim informacijama; Pružanje savjeta pripravnicima o navikama učenja, kako najbolje završiti kurseve fizičke procjene i savjete o karijeri.
Studenti Foundation programa učestvuju u trodijelnom završnom OSCE ispitu na kraju proljetnog semestra. Kako bismo procijenili učinkovitost našeg programa, uporedili smo učinak studenata pripravnika u komponenti fizike OSCE-a prije i nakon pokretanja programa 2010. godine. Prije 2010. godine, edukatori ljekara MS4 predavali su PDX studentima dodiplomskog studija. Izuzev prelazne 2010. godine, uporedili smo proljetne OSCE indikatore za fizičko vaspitanje za 2007–2009. godinu s indikatorima za 2011–2014. Broj studenata koji učestvuju u OSCE-u kretao se od 170 do 185 godišnje: 532 studenta u grupi prije intervencije i 714 studenata u grupi nakon intervencije.
OSCE rezultati s proljetnih ispita 2007–2009. i 2011–2014. su sumirani i ponderirani veličinom godišnjeg uzorka. Koristite 2 uzorka za usporedbu kumulativnog prosjeka ocjena svake godine prethodnog perioda s kumulativnim prosjekom ocjena kasnijeg perioda korištenjem t-testa. GW IRB je izuzeo ovu studiju i dobio saglasnost studenata za anonimno korištenje njihovih akademskih podataka za studiju.
Prosječni rezultat komponente fizičkog pregleda značajno se povećao sa 83,4 (SD=7,3, n=532) prije programa na 89,9 (SD=8,6, n=714) nakon programa (prosječna promjena = 6,5; 95% CI: 5,6 do 7,4; p<0,0001) (Tabela 3). Međutim, budući da se prelazak s nastavnog na nenastavno osoblje poklapa s promjenama u nastavnom planu i programu, razlike u OSCE rezultatima ne mogu se jasno objasniti inovacijom.
Model timske nastave SPI-MS4 predstavlja inovativan pristup podučavanju osnovnih znanja iz fizičkog vaspitanja studentima medicine kako bi se pripremili za rano kliničko iskustvo. Ovo pruža efikasnu alternativu zaobilaženjem prepreka povezanih s učešćem nastavnika. Također pruža dodatnu vrijednost nastavnom timu i njihovim studentima koji prije prakse imaju koristi od zajedničkog učenja. Prednosti uključuju izlaganje studenata prije prakse različitim perspektivama i uzorima za saradnju [23]. Alternativne perspektive svojstvene kolaborativnom učenju stvaraju konstruktivističko okruženje [10] u kojem ovi studenti stiču znanje iz dvostrukih izvora: 1) kinestetičkog – izgradnja preciznih tehnika fizičkih vježbi, 2) sintetičkog – izgradnja dijagnostičkog rasuđivanja. MS4 studenti također imaju koristi od kolaborativnog učenja, pripremajući ih za budući interdisciplinarni rad sa srodnim zdravstvenim stručnjacima.
Naš model također uključuje prednosti učenja od vršnjaka [24]. Studenti koji prije prakse imaju koristi od kognitivnog usklađivanja, sigurnog okruženja za učenje, MS4 socijalizacije i modeliranja uloga, te „dvostrukog učenja“ - od vlastitog početnog učenja i učenja drugih; Oni također pokazuju svoj profesionalni razvoj podučavajući mlađe vršnjake i koriste prilike koje vode nastavnici za razvoj i poboljšanje svojih nastavničkih i ispitnih vještina. Osim toga, njihovo nastavno iskustvo priprema ih da postanu efikasni edukatori obučavajući ih da koriste metode podučavanja zasnovane na dokazima.
Tokom implementacije ovog modela naučene su lekcije. Prvo, važno je prepoznati složenost interdisciplinarnog odnosa između MS4 i SPI, jer nekim parovima nedostaje jasno razumijevanje kako najbolje sarađivati. Jasne uloge, detaljni priručnici i grupne radionice efikasno rješavaju ova pitanja. Drugo, mora se obezbijediti detaljna obuka kako bi se optimizirale funkcije tima. Dok oba seta instruktora moraju biti obučena za podučavanje, SPI također mora biti obučen za izvođenje vještina ispita koje je MS4 već savladao. Treće, potrebno je pažljivo planiranje kako bi se prilagodio zauzetom rasporedu MS4 i osiguralo da je cijeli tim prisutan na svakoj sesiji fizičke procjene. Četvrto, očekuje se da će se novi programi suočiti s određenim otporom fakulteta i menadžmenta, s jakim argumentima u korist isplativosti;
Ukratko, model podučavanja fizičke dijagnostike SPI-MS4 predstavlja jedinstvenu i praktičnu nastavnu inovaciju putem koje studenti medicine mogu uspješno učiti fizičke vještine od pažljivo obučenih nemedicinskih stručnjaka. Budući da gotovo svi medicinski fakulteti u Sjedinjenim Američkim Državama i mnogi strani medicinski fakulteti koriste fizikalnu dijagnostiku, a mnogi medicinski fakulteti imaju programe za studente i nastavnike, ovaj model ima potencijal za širu primjenu.
Skup podataka za ovu studiju dostupan je od dr. Benjamina Blatta, dr. med., direktora studijskog centra GWU. Svi naši podaci predstavljeni su u studiji.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Kako nastavnici interne medicine ocjenjuju kliničke vještine specijalizanata? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M i Kalet A. Razvoj programa fizičkog pregleda koji vodi ljekar u bolnici J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. juli
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Podučavanje fizičkog pregleda i psihomotornih vještina u kliničkim okruženjima MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analizirajte troškove i koristi korištenja standardiziranih pomagala za pacijente za obuku iz fizičke dijagnostike. Akademija medicinskih nauka. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, str. 567.
Anderson KK, Meyer TK Koristiti edukatore pacijenata za podučavanje vještinama fizičkog pregleda. Medicinska nastava. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Korištenje studenata dodiplomskog studija kao asistenata u nastavi kliničkih vještina. Akademija medicinskih nauka. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Poređenje studenata medicine četvrte godine i nastavnika koji podučavaju vještine fizičkog pregleda studentima medicine prve godine. Akademija medicinskih nauka. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardizirani pacijenti su obučeni da podučavaju svoje vršnjake, pružajući studentima medicine prve godine kvalitetnu i isplativu obuku u vještinama fizičkog pregleda. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Podučavanje osnovnih vještina fizičkog pregleda: rezultati poređenja asistenata u nastavi i ljekara instruktora. Akademija medicinskih nauka. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Procedure obuke i procjene vođene hipotezama za fizički pregled studenata medicine: početna procjena validnosti. Medicinsko obrazovanje. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativno učenje. Mnogo radosti, nekoliko iznenađenja i nekoliko neugodnih situacija. Predavanje na univerzitetu. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Desetogodišnji pregled literature o korištenju standardiziranih pacijenata u nastavi. Medicinska nastava. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L, et al. Podučavanje studenata medicine podučavanju: nacionalno istraživanje programa za nastavnike studenata medicine u Sjedinjenim Američkim Državama. Akademija medicinskih nauka. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Višeslojna evaluacija programa obuke studenata medicine. Visoko medicinsko obrazovanje. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. GRPI model: pristup razvoju tima. System Excellence Group, Berlin, Njemačka. 2013. Verzija 2.
Clark P. Kako izgleda teorija interprofesionalnog obrazovanja? Neki prijedlozi za razvoj teorijskog okvira za podučavanje timskog rada. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Osnovni fizički pregledi za studente medicine: Rezultati nacionalnog istraživanja. Akademija medicinskih nauka. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi i Richard M. Hoffman. Batesov vodič za fizički pregled i uzimanje anamneze. Uredio Rainier P. Soriano. Trinaesto izdanje. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Evaluacija efikasnosti dodiplomskih programa kliničkog obrazovanja. Medicinsko obrazovanje online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. i Greenberg, L. (2016). Interdisciplinarna radionica za poboljšanje saradnje između studenata medicine i standardiziranih trenera za pacijente prilikom podučavanja početnika u fizikalnoj dijagnostici. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Profesionalni razvoj studenata medicine kao nastavnika otkriven je kroz refleksije o nastavi u okviru kursa Studenti kao nastavnici. Nastava medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Korištenje kolaborativnog učenja kao sredstva za promoviranje međuprofesionalne saradnje u zdravstvu i socijalnoj zaštiti. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Učenje od vršnjaka u medicinskom obrazovanju: dvanaest razloga za prelazak s teorije na praksu. Medicinska nastava. 2009;29:591-9.
Vrijeme objave: 11. maj 2024.