sažetak
Vijeće za evropsko oživljavanje (ERC) i Evropsko društvo kritične njege (ESICM) surađivali su na razvoju ovih smjernica za njegu nakon oživljavanja odraslih, u skladu s međunarodnim konsenzusom 2020. godine na nauci i liječenju CPR-a. Teme obuhvaćene sindrom post-srčani zastoj, dijagnoza za hapšenje srčana, kisika i ventilacije, koronarna infuzija, hemodinamički nadzor i upravljanje, kontrola temperature, prognoze, dugoročne rezultate, rehabilitaciju i rehabilitacije, i Donacija organa.
Ključne riječi: srčani hapšenje, postoperativna njega za oživljavanje, predviđanje, smjernice
Uvod i opseg
U 2015. godini, Europsko vijeće za oživljavanje (ERC) i Evropsko društvo kritične njege (ESICM) surađivali su za razvoj prve zajedničke smjernice za njegu post-reascistatiju, koje su objavljene u preispitivanju i medicini kritičke njege. Ove post-rescitarističke smjernice su proširivo ažurirane 2020. godine i uključene nauke objavljene od 2015. godine. Teme obuhvaćene su sindrom za hapšenje post-srčana, kontrola kisika i ventilacije, terenska infuzija, ciljana kontrola temperature, prognoze, rehabilitacije, rehabilitacija, rehabilitacija, rehabilitacija i rehabilitacija, rehabilitacija Dugoročni ishodi (slika 1).
Sažetak velikih promjena
Nega hitna ponuda za oživljavanje:
• Tretman nakon oživljavanja počinje odmah nakon održivog ROSC-a (oporavak spontane cirkulacije), bez obzira na lokaciju (slika 1).
• Za van-bolnički srčani zastoj, razmislite o uzimanjem centra za hapšenje srca. Dijagnosticirajte uzrok srčanog hapšenja.
• Ako postoji klinička (npr. Hemodinamička nestabilnost) ili EKG dokazi o miokardijskoj ishemiji, prvo se vrši koronarna angiografija. Ako koronarna angiografija ne identificira kauzativnu leziju, izvode se CT encepografija i / ili ct plućna angiografija.
• Rana identifikacija respiratornih ili neuroloških poremećaja može se obavljati izvođenjem CT skeniranja mozga i prsa tokom hospitalizacije, prije ili nakon koronarne angiografije (vidi koronarnu reperfuziju).
. poznati respiratorni uslovi).
1. dišni put i disanje
Upravljanje dišnim putem nakon spontane cirkulacije je obnovljeno
• Podrška za dišne i ventilacije treba nastaviti nakon oporavka spontane cirkulacije (ROSC).
• Pacijenti koji su imali prolazno hapšenje srčanog, neposrednog povratka u normalnu funkciju mozga, a normalno disanje možda neće zahtijevati endotrahealnu intubaciju, ali treba im dati kisik kroz masku ako je njihova siruma arterijskog kisika manja od 94%.
• Endotracheal Intubation treba izvesti kod pacijenata koji ostaju komatoza nakon ROSC-a, ili za pacijente s drugim kliničkim indikacijama za sedaciju i mehaničku ventilaciju, ako se endotracheal intubation ne izvodi tokom CPR-a.
• Endotracheal intubation treba obaviti iskusni operater sa visokim brzinom uspjeha.
• Ispravan postavljanje endotraheal epruvete mora biti potvrđen valnim oblogom.
• U nedostatku iskusnih endotrahealnih intubatora, razumno je umetnuti supraglotični dišni put (SGA) ili održavati dišni put koristeći osnovne tehnike dok se ne dostupan kvalificirani intubator.
Kontrola kisika
• Nakon ROSC, 100% (ili maksimalno dostupni) kisik koristi se dok se ne može pouzdano izmeriti sasijanje kiseonika ili arterijskog djelomičnog kisika.
• Jednom kada se zasićenost arterijskog kisika može biti pouzdano ili može se dobiti vrijednost plina arterijske krvi, nadahnut kisik titriran je za postizanje sirene arterijske kisike od 94-98% ili arterijskog djelomičnog tlaka kisika (PAO2) od 10 do 13 KPA ili 75 do 100 mmhg (slika 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 KPA 或 60 MMHG).
• Izbjegavajte hiperxemiju nakon ROSC-a.
Kontrola ventilacije
• Dobivanje gasova za arterijske krvi i koristite krajnji praćenje CO2 u mehanički ventilirani pacijenti.
• Za pacijente koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju nakon ROSC-a, podesite ventilaciju da biste postigli normalan arterijski djelomični pritisak ugljičnog dioksida (Paco2) od 4,5 do 6,0 KPA ili 35 do 45 mmhg.
• Paco2 se često prati kod pacijenata liječenih ciljanim upravljanjem temperaturom (TTM) jer se može pojaviti hipocapnija.
• Vrijednosti plina u krvi uvijek se mjere pomoću metoda korekcije temperature ili ne-temperature tokom TTM-a i niskih temperatura.
• Usvojiti ventilacijsku ventilacijsku strategiju za postizanje plimne zapremine od 6 - 8 ml / kg idealne tjelesne težine.
2. Koronarna cirkulacija
Reperfuzija
• Odrasli pacijenti sa ROSC-om nakon sumnje na nadležnu zastoj i nadmorsku visinu ST-segmenta na EKG-u trebaju proći hitnu laboratorijsku evaluaciju srčanog kateterizacije (PCI trebaju se izvršiti odmah ako se naznači).
• Evaluacija laboratorija za srčane kateterizacije u pacijentima s ROSC-om koji imaju van-bolničku srčanu hapšenje (OHCA) bez nadmorske visine ST-segmenta na EKG-u i koji se procjenjuje da će imati visoku vjerojatnost akutne koronarne arterije (npr. hemodinamički i / ili električno nestabilni pacijenti).
Hemodinamički nadzor i upravljanje
• Kontinuirano nadgledanje krvnog pritiska kroz ductus arteriosus treba izvesti u svim pacijentima, a praćenje srčanog izlaza je razumno u hemodinamički nestabilnim pacijentima.
• Izvršite ehokardiogram kao rano (što je prije) u svim pacijentima da identificiraju bilo kakve osnovne srčane uvjete i kvantificira stupanj disfunkcije miokarda.
• Izbjegavajte hipotenziju (<65 mmhg). Ciljani srednji arterijski pritisak (karta) za postizanje odgovarajućeg izlaza urina (> 0,5 ml / kg * h i normalan ili smanjeni laktat (slika 2).
• Bradykardija se može ostaviti neobrađena tokom TTM-a na 33 ° C ako su dovoljni krvni pritisak, laktat, scvo2 ili SVO2. Ako ne, razmislite o povećanju ciljne temperature, ali ne veće od 36 ° C.
• Održavanje perfuzije sa tekućinama, norepinefrinom i / ili dobutaminom, ovisno o potrebi intravaskularne jačine, vazokonstrikcije ili kontrakcije mišića u pojedinom pacijentu.
• Izbjegavajte hipokalemiju koja je povezana sa ventrikularnim aritmijama.
• Ako su siskucija tečnosti, kontrakcija mišića i vazoaktivna terapija neadekvatna, mehanička cirkularna podrška (npr. Intra-aortni balonski pumpa, uređaj za leveću ventrikulaciju, ili arteriovenous ekstraKorporealnom oksigenacijom) zbog lijeve strane ventrikularni kvar. Uređaji za pomoć lijeve ventrikularne ili ekstrakorporporne endovaskularne oksigenacije također bi se trebali uzeti u pacijentima sa hemodinamički nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (ACS) i ponavljajuća ventrikularna tahikardija (VT) ili ventrikularna fibrilacija (VF), uprkos optimalnim opcijama liječenja.
3. Funkcija motora (optimiziranje neuroloških oporavka)
Kontrolni napadaji
• Preporučujemo upotrebu elektroencefalograma (EEG) za dijagnosticiranje elektrospeksa kod pacijenata sa kliničkim konvulsijama i za nadgledanje odgovora na lečenje.
• Za liječenje napadaja nakon hapšenja srčana, predlažemo levetiracetam ili natrijum valproat kao prvorovni antiepileptični lijekovi pored sedativnih lijekova.
• Preporučujemo da ne upotrebljavate rutinski profilaksa za oduzimanje u pacijentima nakon srčanog hapšenja.
Kontrola temperature
• Za odrasle koji ne reaguju na harderu OHCA ili u bolničnom srčanu hapšenje (bilo koji početni srčani ritam), predlažemo ciljano upravljanje temperaturom (TTM).
• Zadržite ciljnu temperaturu u stalnoj vrijednosti između 32 i 36 ° C najmanje 24 sata.
• Za pacijente koji ostaju komatoza, izbjegavajte groznicu (> 37,7 ° C) najmanje 72 sata nakon ROSC-a.
• Nemojte koristiti preospitalno intravensko hladno rješenje za spuštanje tjelesne temperature. Opća upravljanja intenzivnim negom - upotreba sedativa sa kratkim vrhovima i opioide.
• Rutinska upotreba neuromuskularnih lekova za blokiranje izbjegava se kod pacijenata sa TTM-om, ali mogu se uzeti u obzir u slučajevima teških hladnoća tokom TTM-a.
• Profilaksi stres ulkera rutinski se pruža pacijentima sa srčanim hapšenjem.
• Prevencija tromboze duboke vene.
• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol / l (140- 180 mg / dl), 避免低血糖 (<4,0 mmol / l (<70 mg / dl).
• Pokrenite niske brzine enteralnih feedova (prehrambenih hranjenja) tokom TTM-a i povećajte nakon ponovnog premještanja ako je potrebno. Ako se TTM od 36 ° C koristi kao ciljna temperatura, brzina enteralnog hranjenja može se povećati ranije tokom TTM-a.
• Ne preporučujemo rutinu upotrebu profilaktičkih antibiotika.
4. Konvencionalno predviđanje
Opće smernice
. Šanse za postizanje smislenog neurološkog oporavka (slika 3).
• Nijedan pojedinačni prediktor nije 100% tačan. Stoga preporučujemo multimodalnu strategiju predviđanja neurola.
• Prilikom predviđanja loših neuroloških ishoda potrebna je visoka specifičnost i tačnost kako bi se izbjegla lažna pesimistička predviđanja.
• Klinički neurološki pregled ključan je za prognozu. Da bi se izbjeglo pogrešno pesimističke predviđanja, kliničari bi trebali izbjegavati potencijalno zbunjenost rezultata ispitivanja koji mogu zbuniti sedativ i drugi lijekovi.
• Svakodnevno klinički pregled zagovara se kada se pacijenti tretiraju s TTM-om, ali konačna prognostička procjena treba obaviti nakon prepuštanja.
• Kliničari moraju biti svjesni rizika od samoinificirane proročanske pristranosti, koje se događa kada se rezultati ispitivanja indeksa predviđaju lošim ishodima koji se koriste u odlukama o liječenju, posebno s obzirom na terapije za održavanje života.
• Svrha testa indeksa neuroprognoze je procijeniti ozbiljnost hipoksično-ishemijskog ozljeda mozga. Neuroprognoza je jedan od nekoliko aspekata za razmatranje kada se razgovara o potencijalu pojedinca za oporavak.
Prognoza više modela
• Započnite prognostičku procjenu s preciznim kliničkim pregledom, izvedenim tek nakon velikih zbunjujućih faktora (npr. Ostala sedacija, hipotermija) (slika 4)
. 24 h, visokokvalitetni EEG> 24 h, specifični neuronalni enolazni (NSE)> 60 μg / l za 48 h i / ili 72 h, stanje mioklona ≤ 72 h ili difuzne mozak CT, MRI i opsežne hipoksične povrede. Većina tih znakova može se zabilježiti prije 72 h ROSC; Međutim, njihovi će rezultati ocjenjivati samo u vrijeme kliničke prognostičke procjene.
Klinički pregled
• Klinički pregled je podložan uplitanju sedativa, opioida ili mišića relaksanta. Moguće je zbunjujuće zaostale sedacije uvijek treba razmotriti i isključiti.
• Za pacijente koji ostaju u komi 72 sata ili kasnije nakon ROSC-a, sljedeći testovi mogu predvidjeti lošiju neurološku prognozu.
• kod pacijenata koji ostaju komatoza 72 sata ili kasnije nakon ROSC-a, sljedeći testovi mogu predvidjeti negativne neurološke rezultate:
- odsustvo bilateralnih standardnih refleksa za punjenje
- Kvantitativna učelometrija
- Gubitak refleksa rožnice sa obe strane
- Myoclonus u roku od 96 sati, posebno državno mioklonus u roku od 72 sata
Preporučujemo i eeg u prisustvu mioklonskog ticsa kako bi se otkrili povezana epileptiformna aktivnost ili identificirati znakove EEG-a, kao što su pozadinski odgovor ili kontinuitet, sugerirajući potencijal za neurološki oporavak.
neurofiziologija
• EEG (elektroencefalogram) vrši se kod pacijenata koji izgube svijest nakon srčanog hapšenja.
• Visoko maligni EEG obrasci uključuju pozadinu suzbijanja sa ili bez periodičnih pražnjenja i suzbijanja pucanja. Preporučujemo upotrebu ovih EEG uzoraka kao pokazatelja lošeg prognoze nakon završetka TTM-a i nakon sedacije.
• Prisutnost definitivnih napada na EEG-u u prvih 72 sata nakon ROSC-a je pokazatelj loše prognoze.
• Nedostatak pozadinskog odgovora na EEG pokazatelj je loše prognoze nakon srčanog hapšenja.
• Bilateralni prijenosni izazvani gubitak kortikalnog potencijala N20 pokazatelj je lošeg prognoze nakon srčanog hapšenja.
• Rezultati EEG-a i somatosenzornih evociranih potencijala (SSEP) često se razmatraju u kontekstu kliničkog pregleda i drugih pregleda. Neuromuskularni blokiranje droge moraju se uzeti u obzir kada se izvrši SSEP.
Biomarkers
• Koristite niz NSE mjerenja u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje ishoda nakon hapšenja srca. Povišene vrijednosti od 24 do 48 sati ili 72 sata, u kombinaciji sa visokim vrijednostima na 48 do 72 sata, ukazuju na lošu prognozu.
Snimak
• Koristite studije o zamišljanju mozga za predviđanje loših neuroloških rezultata nakon hapšenja srčana u kombinaciji s drugim prediktorima u centrima s relevantnim istraživačkim iskustvom.
• Prisutnost generalizovanog cerebralnog edema, manifestom označenim smanjenjem omjera sive / bijele materije na mozgu, ili široko rasprostranjeno ograničenje difuzije na mozgu MRI predviđa lošu neurološku prognozu nakon srčanog hapšenja.
• Nalazi za snimanje često se smatraju u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje neurološke prognoze.
5. Zaustavite tretman za održavanje života
• Odvojena rasprava o prognozi za prognozu povlačenja i neurološkog oporavka životne terapije (WLST); Odluka o WLST-u treba uzeti u obzir aspekte osim povrede mozga, poput starosti, komorbiditeta, sistemske funkcije organa i odabir pacijenata.
Dodijeliti adekvatno vrijeme za komunikaciju, dugoročnu prognozu nakon hapšenja srca
Nivo tretmana unutar tima određuje i • provodi fizičke i ne relativne funkcionalne procjene s rođacima. Rano otkrivanje potreba za rehabilitacijom za fizičke oštećenja prije pražnjenja i pružanja usluga rehabilitacije po potrebi. (Slika 5).
• Organizirajte prateće posjete za sve preživjele za hapšenje srca u roku od 3 mjeseca od pražnjenja, uključujući sljedeće:
- 1. Zaslon za kognitivne probleme.
2. Zaslon za probleme i umor raspoloženja.
3. Dajte informacije i podršku preživjelima i porodicama.
6. Donacija organa
• Sve odluke u vezi s donacijom organa moraju biti u skladu sa lokalnim pravnim i etičkim zahtjevima.
• Treba razmotriti donaciju organa za one koji susreću RSC i ispunjavaju kriterije za neurološku smrt (slika 6).
• Komatološki ventilirani pacijenti koji ne ispunjavaju kriterijume za neurološku smrt, donacija organa treba razmotriti u trenutku raspada u cirkulatoru ako se odluka donese za početak krajnjeg životnog tretmana i prekida životnog vijeka i prekida životnu podršku.
Pošta: jul-26-2024