sažetak
Evropsko vijeće za reanimaciju (ERC) i Evropsko društvo za medicinu kritične njege (ESICM) sarađivali su na razvoju ovih smjernica za post-reanimacijsku njegu odraslih, u skladu s Međunarodnim konsenzusom o nauci i liječenju CPR-a iz 2020. godine. Obrađene teme uključuju sindrom post-kardijalnog zastoja, dijagnozu uzroka srčanog zastoja, kontrolu kisika i ventilacije, koronarnu infuziju, hemodinamski monitoring i liječenje, kontrolu napadaja, kontrolu temperature, opće liječenje intenzivne njege, prognozu, dugoročne ishode, rehabilitaciju i doniranje organa.
Ključne riječi: Srčani zastoj, postoperativna reanimacijska njega, predviđanje, smjernice
Uvod i opseg
Evropsko vijeće za reanimaciju (ERC) i Evropsko društvo za medicinu kritične njege (ESICM) su 2015. godine sarađivali na razvoju prvih zajedničkih smjernica za njegu nakon reanimacije, koje su objavljene u časopisu Resuscitation and Critical Care Medicine. Ove smjernice za njegu nakon reanimacije su opsežno ažurirane 2020. godine i uključuju naučna dostignuća objavljena od 2015. godine. Obrađene teme uključuju sindrom nakon srčanog zastoja, kontrolu kisika i ventilacije, hemodinamske ciljeve, koronarnu infuziju, ciljano upravljanje temperaturom, kontrolu napadaja, prognozu, rehabilitaciju i dugoročne ishode (Slika 1).
Sažetak glavnih promjena
Neposredna njega nakon reanimacije:
• Postreanimacijski tretman počinje odmah nakon održivog ROSC-a (oporavka spontane cirkulacije), bez obzira na lokaciju (Slika 1).
• Za srčani zastoj izvan bolnice, razmislite o odlasku u centar za srčani zastoj. Dijagnosticirajte uzrok srčanog zastoja.
• Ako postoje klinički (npr. hemodinamska nestabilnost) ili EKG dokazi ishemije miokarda, prvo se izvodi koronarna angiografija. Ako koronarna angiografija ne identificira uzročnu leziju, izvode se CT encepografija i/ili CT plućna angiografija.
• Rana identifikacija respiratornih ili neuroloških poremećaja može se obaviti izvođenjem CT skeniranja mozga i grudnog koša tokom hospitalizacije, prije ili poslije koronarne angiografije (vidjeti Koronarna reperfuzija).
• Uradite CT mozga i/ili angiografiju pluća ako postoje znaci ili simptomi koji ukazuju na neurološki ili respiratorni uzrok prije asistolije (npr. glavobolja, epilepsija ili neurološki deficiti, otežano disanje ili hipoksemija dokumentovani kod pacijenata sa poznatim respiratornim stanjima).
1. Disajni putevi i disanje
Održavanje disajnih puteva nakon što je spontana cirkulacija obnovljena
• Potporu disajnim putevima i ventilaciju treba nastaviti nakon oporavka spontane cirkulacije (ROSC).
• Pacijentima koji su imali prolazni srčani zastoj, trenutni povratak normalnoj funkciji mozga i normalnom disanju možda neće biti potrebna endotrahealna intubacija, ali im treba dati kisik putem maske ako je njihova arterijska zasićenost kisikom manja od 94%.
• Endotrahealnu intubaciju treba izvesti kod pacijenata koji ostanu u komi nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC) ili kod pacijenata s drugim kliničkim indikacijama za sedaciju i mehaničku ventilaciju, ako se endotrahealna intubacija ne izvrši tokom KPR.
• Endotrahealnu intubaciju treba da izvodi iskusan operater sa visokom stopom uspjeha.
• Ispravno postavljanje endotrahealne cijevi mora biti potvrđeno kapnografijom.
• U nedostatku iskusnih endotrahealnih intubatora, razumno je umetnuti supraglotični disajni put (SGA) ili održavati disajni put osnovnim tehnikama dok ne bude dostupan vješt intubator.
Kontrola kisika
• Nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), koristi se 100% (ili maksimalno dostupan) kisik sve dok se ne može pouzdano izmjeriti zasićenost arterijskog kisika ili parcijalni pritisak kisika u arteriji.
• Nakon što se arterijska zasićenost kisikom može pouzdano izmjeriti ili se može dobiti vrijednost arterijskih plinova u krvi, udahnuti kisik se titrira kako bi se postigla arterijska zasićenost kisikom od 94-98% ili parcijalni pritisak kisika u arterijskoj krvi (PaO2) od 10 do 13 kPa ili 75 do 100 mmHg (Slika 2).
• 避免ROSC后的低氧血症 (PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Izbjegavajte hiperksemiju nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC).
Kontrola ventilacije
• Uzmite arterijske plinove u krvi i koristite monitoring CO2 na kraju izdisaja kod mehanički ventiliranih pacijenata.
• Za pacijente kojima je potrebna mehanička ventilacija nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), prilagodite ventilaciju kako biste postigli normalan arterijski parcijalni pritisak ugljičnog dioksida (PaCO2) od 4,5 do 6,0 kPa ili 35 do 45 mmHg.
• PaCO2 se često prati kod pacijenata liječenih ciljanim upravljanjem temperaturom (TTM) jer se može javiti hipokapnija.
• Vrijednosti plinova u krvi se uvijek mjere korištenjem metoda korekcije temperature ili metoda koje nisu povezane s temperaturom tokom TTM-a i niskih temperatura.
• Usvojite strategiju ventilacije koja štiti pluća kako biste postigli volumen disanja od 6 – 8 ml/kg idealne tjelesne težine.
2. Koronarna cirkulacija
Reperfuzija
• Odrasli pacijenti sa povratkom spontane cirkulacije (ROSC) nakon sumnje na srčani zastoj i elevacije ST-segmenta na EKG-u trebaju se podvrgnuti hitnoj laboratorijskoj procjeni srčane kateterizacije (PCI treba odmah izvesti ako je indicirano).
• Hitna laboratorijska evaluacija srčane kateterizacije treba se razmotriti kod pacijenata sa povratkom spontane cirkulacije (ROSC) koji imaju srčani zastoj izvan bolnice (OHCA) bez elevacije ST-segmenta na EKG-u i kod kojih se procjenjuje visoka vjerovatnoća akutne okluzije koronarne arterije (npr. hemodinamski i/ili električno nestabilni pacijenti).
Hemodinamsko praćenje i upravljanje
• Kontinuirano praćenje krvnog pritiska kroz ductus arteriosus treba provoditi kod svih pacijenata, a praćenje srčanog minutnog volumena je razumno kod hemodinamski nestabilnih pacijenata.
• Kod svih pacijenata što ranije (što je prije moguće) uraditi ehokardiogram kako bi se identifikovala sva osnovna srčana stanja i kvantifikovao stepen disfunkcije miokarda.
• Izbjegavajte hipotenziju (< 65 mmHg). Ciljajte srednji arterijski pritisak (MAP) kako biste postigli adekvatno izlučivanje urina (> 0,5 mL/kg*h i normalan ili smanjen laktat (Slika 2).
• Bradikardija se može neliječiti tokom TTM-a na 33°C ako su krvni pritisak, laktat, ScvO2 ili SvO2 dovoljni. Ako nisu, razmislite o povećanju ciljne temperature, ali ne više od 36°C.
• Održavanje perfuzije tekućinama, norepinefrinom i/ili dobutaminom, ovisno o potrebi za intravaskularnim volumenom, vazokonstrikcijom ili mišićnom kontrakcijom kod svakog pacijenta.
• Izbjegavajte hipokalemiju, koja je povezana s ventrikularnim aritmijama.
• Ako su reanimacija tekućinom, kontrakcija mišića i vazoaktivna terapija neadekvatni, mehanička cirkulatorna podrška (npr. intraaortna balon pumpa, uređaj za pomoć lijevoj komori ili arteriovenska ekstrakorporalna membranska oksigenacija) može se razmotriti za liječenje perzistentnog kardiogenog šoka uzrokovanog zatajenjem lijeve komore. Uređaji za pomoć lijevoj komori ili ekstrakorporalna endovaskularna oksigenacija također trebaju biti uzeti u obzir kod pacijenata s hemodinamski nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (AKS) i rekurentnom ventrikularnom tahikardijom (VT) ili ventrikularnom fibrilacijom (VF), uprkos optimalnim mogućnostima liječenja.
3. Motorna funkcija (optimizacija neurološkog oporavka)
Kontrolirajte napade
• Preporučujemo upotrebu elektroencefalograma (EEG) za dijagnosticiranje elektrospazama kod pacijenata s kliničkim konvulzijama i za praćenje odgovora na liječenje.
• Za liječenje napadaja nakon srčanog zastoja, predlažemo levetiracetam ili natrijum valproat kao antiepileptike prve linije, pored sedativnih lijekova.
• Preporučujemo da se ne koristi rutinska profilaksa napadaja kod pacijenata nakon srčanog zastoja.
Kontrola temperature
• Za odrasle osobe koje ne reaguju na OHCA ili srčani zastoj u bolnici (bilo koji početni srčani ritam), predlažemo ciljano upravljanje temperaturom (TTM).
• Održavajte ciljanu temperaturu na konstantnoj vrijednosti između 32 i 36 °C najmanje 24 sata.
• Za pacijente koji ostaju u komi, izbjegavajte povišenu temperaturu (> 37,7°C) najmanje 72 sata nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC).
• Ne koristite intravenski hladni rastvor prije bolnice za snižavanje tjelesne temperature. Opće zbrinjavanje na intenzivnoj njezi – Upotreba kratkodjelujućih sedativa i opioida.
• Rutinska upotreba neuromuskularnih blokatora se izbjegava kod pacijenata sa TTM-om, ali se može razmotriti u slučajevima jake groznice tokom TTM-a.
• Profilaksa stresnog ulkusa se rutinski pruža pacijentima sa srčanim zastojem.
• Prevencija duboke venske tromboze.
• 如果需要,使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL)，鼡免低，鼈免低，鼈免低70 mg/dL).
• Započnite s enteralnim hranjenjem niskom brzinom (nutritivno hranjenje) tokom TTM-a i po potrebi povećajte nakon zagrijavanja. Ako se TTM od 36°C koristi kao ciljna temperatura, brzina enteralnog hranjenja može se povećati ranije tokom TTM-a.
• Ne preporučujemo rutinsku upotrebu profilaktičkih antibiotika.
4. Konvencionalno predviđanje
Opće smjernice
• Ne preporučujemo profilaktičku primjenu antibiotika za pacijente koji su bez svijesti nakon reanimacije od srčanog zastoja, a neuroprognozu treba provesti kliničkim pregledom, elektrofiziologijom, biomarkerima i snimanjem, kako bi se informirali pacijentovi rođaci, tako i kako bi se pomoglo kliničarima da ciljano odrede liječenje na osnovu pacijentovih šansi za postizanje značajnog neurološkog oporavka (Slika 3).
• Nijedan pojedinačni prediktor nije 100% tačan. Stoga preporučujemo multimodalnu neuralnu strategiju predviđanja.
• Prilikom predviđanja loših neuroloških ishoda, potrebna je visoka specifičnost i tačnost kako bi se izbjegla lažno pesimistična predviđanja.
• Klinički neurološki pregled je neophodan za prognozu. Kako bi se izbjegla pogrešno pesimistična predviđanja, kliničari trebaju izbjegavati potencijalno zbunjujuće rezultate testova koje mogu izazvati sedativi i drugi lijekovi.
• Preporučuje se dnevni klinički pregled kada se pacijenti liječe TTM-om, ali konačnu prognostičku procjenu treba izvršiti nakon ponovnog zagrijavanja.
• Kliničari moraju biti svjesni rizika samoindukovane pristranosti proročanstva, koja se javlja kada se rezultati indeksnih testova koji predviđaju loše ishode koriste u odlukama o liječenju, posebno u pogledu terapija za održavanje života.
• Svrha testa neuroprognoze je procjena težine hipoksično-ishemijskog oštećenja mozga. Neuroprognoza je jedan od nekoliko aspekata koje treba uzeti u obzir prilikom razmatranja potencijala pojedinca za oporavak.
Višemodelno predviđanje
• Započnite prognostičku procjenu preciznim kliničkim pregledom, koji se provodi tek nakon što se isključe glavni faktori koji utiču na prognozu (npr. rezidualna sedacija, hipotermija) (Slika 4)
• U odsustvu faktora koji utiču na rezultate, komatozni pacijenti sa ROSC ≥ M≤3 unutar 72 sata vjerovatno će imati loše ishode ako su prisutna dva ili više sljedećih prediktora: nedostatak pupilarnog kornealnog refleksa nakon ≥ 72 sata, bilateralno odsustvo N20 SSEP ≥ 24 sata, visokogradni EEG > 24 sata, specifična neuronska enolaza (NSE) > 60 μg/L tokom 48 sati i/ili 72 sata, državni mioklonus ≤ 72 sata ili difuzni CT mozga, MRI i opsežno hipoksično oštećenje. Većina ovih znakova može se zabilježiti prije 72 sata od ROSC-a; Međutim, njihovi rezultati će se procijeniti tek u vrijeme kliničke prognostičke procjene.
Klinički pregled
• Klinički pregled je podložan interferenciji od sedativa, opioida ili mišićnih relaksanata. Moguće interferencije rezidualnom sedacijom uvijek treba uzeti u obzir i isključiti.
• Za pacijente koji ostanu u komi 72 sata ili kasnije nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), sljedeći testovi mogu predvidjeti lošiju neurološku prognozu.
• Kod pacijenata koji ostanu u komi 72 sata ili kasnije nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC), sljedeći testovi mogu predvidjeti neželjene neurološke ishode:
– Odsustvo bilateralnih standardnih pupilarnih svjetlosnih refleksa
– Kvantitativna pupilometrija
– Gubitak kornealnog refleksa s obje strane
– Mioklonus unutar 96 sati, posebno mioklonus u roku od 72 sata
Također preporučujemo snimanje EEG-a u prisustvu miokloničnih tikova kako bi se otkrila bilo kakva povezana epileptiformna aktivnost ili identificirali EEG znakovi, poput pozadinskog odgovora ili kontinuiteta, što ukazuje na potencijal za neurološki oporavak.
neurofiziologija
• EEG (elektroencefalogram) se izvodi kod pacijenata koji izgube svijest nakon srčanog zastoja.
• Visoko maligni EEG obrasci uključuju supresivne pozadine sa ili bez periodičnih pražnjenja i supresiju naleta. Preporučujemo korištenje ovih EEG obrazaca kao indikatora loše prognoze nakon završetka TTM-a i nakon sedacije.
• Prisustvo definitivnih napadaja na EEG-u u prvih 72 sata nakon povratka spontane cirkulacije (ROSC) je pokazatelj loše prognoze.
• Nedostatak pozadinskog odgovora na EEG-u je pokazatelj loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Bilateralni somatosenzorno izazvan gubitak kortikalnog N20 potencijala je pokazatelj loše prognoze nakon srčanog zastoja.
• Rezultati EEG-a i somatosenzornih evociranih potencijala (SSEP) često se razmatraju u kontekstu kliničkog pregleda i drugih ispitivanja. Neuromuskularni blokatori moraju se uzeti u obzir kada se izvodi SSEP.
Biomarkeri
• Koristite niz mjerenja NSE u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje ishoda nakon srčanog zastoja. Povišene vrijednosti nakon 24 do 48 sati ili 72 sata, u kombinaciji s visokim vrijednostima nakon 48 do 72 sata, ukazuju na lošu prognozu.
Snimanje
• Koristite studije snimanja mozga za predviđanje loših neuroloških ishoda nakon srčanog zastoja u kombinaciji s drugim prediktorima u centrima s relevantnim istraživačkim iskustvom.
• Prisustvo generaliziranog cerebralnog edema, koji se manifestuje izraženim smanjenjem odnosa sive i bijele mase na CT snimku mozga ili raširenim ograničenjem difuzije na MRI snimku mozga, predviđa lošu neurološku prognozu nakon srčanog zastoja.
• Nalazi slikovnih metoda se često razmatraju u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje neurološke prognoze.
5. Prekinite terapiju održavanja života
• Odvojena diskusija o procjeni prognoze odvikavanja i neurološkog oporavka od terapije održavanja života (WLST); Odluka o WLST-u treba uzeti u obzir aspekte osim povrede mozga, kao što su dob, komorbiditet, funkcija sistemskih organa i odabir pacijenta.
Odvojite dovoljno vremena za komunikaciju i dugoročnu prognozu nakon srčanog zastoja.
Nivo tretmana unutar tima određuje i • provodi fizičke i nesrodničke funkcionalne procjene sa srodnicima. Rano otkrivanje rehabilitacijskih potreba za tjelesnim oštećenjima prije otpusta i pružanje rehabilitacijskih usluga kada je to potrebno. (Slika 5).
• Organizujte kontrolne preglede za sve preživjele srčanog zastoja u roku od 3 mjeseca od otpusta, uključujući sljedeće:
- 1. Pregledajte kognitivne probleme.
2. Provjerite ima li problema s raspoloženjem i umora.
3. Pružiti informacije i podršku preživjelima i porodicama.
6. Doniranje organa
• Sve odluke u vezi s doniranjem organa moraju biti u skladu s lokalnim zakonskim i etičkim zahtjevima.
• Doniranje organa treba razmotriti za one koji dostignu ROSC i ispunjavaju kriterije za neurološku smrt (Slika 6).
• Kod komatološki ventiliranih pacijenata koji ne ispunjavaju kriterije za neurološku smrt, donacija organa treba se razmotriti u trenutku cirkulatornog zastoja ako se donese odluka o početku liječenja na kraju života i prekidu održavanja života.
Vrijeme objave: 26. jula 2024.